Директору МБОУ ЦО
О.В.Афанасьевой
(фамилия, и м я , отчество родителя)

заявление.
Прошу зачислить моего сына (мою дочь)
(фамилия, имя ребенка, число, месяц, год рождения)

в «Школу будущего первоклассника».

С условиями предоставления платных образовательных услуг МБОУ ЦО по
подготовке детей к обучению в школе ознакомлен (а).
(домашний адрес, телефон)
(фамилия, имя, отчество матери, контактные телефоны)
(фамилия, имя, отчество отца, контактные телефоны)

Дата

Согласие на обработку персональных данных

(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:
паспорт

выдан

(дата, место выдачи)
даю письменное согласие МБОУ ЦО на обработку своих персональных данных в целях
получения платной образовательной услуги «Курсы по подготовке детей к обучению в
школе» («Школа будущего первоклассника»). Перечень персональных данных, на
обработку которых даю свое согласие: фамилия, имя, отчество, адрес, дата рождения,
паспортные данные, контактный номер телефона (абонентский номер), адрес электронной
почты, сведения о состоянии здоровья ребенка. Перечень действий с персональными
данными, на совершение которых даю свое согласие: бумажная, электронная и
смешанная обработка персональных данных для решения вопросов по предоставлению
услуги.
Согласие даю на срок до
"___"_____________ 20____ года

_____________________
(подпись)