Приложение 1
к Правилам приема
на обучение в МБОУ ЦО
Директору МБОУ ЦО
(наименование ОО)
О.В. Афанасьевой
(Ф.И.О. руководителя ОО)
_____________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) поступающего)
Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения ребенка
в _________ класс МБОУ ЦО. Окончил(а)____ классов _____________________________
(наименование образовательной организации)
(при приеме в 1-й класс не заполняется).
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка:
____________________________________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителя(ей) (законного(ых)
представителя(ей)) ребенка) ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Адрес(а) электронной почты, номер(а) телефона(ов) (при наличии) родителя(ей)
(законного(ых) представителя(ей)) ребенка) ______________________________________
____________________________________________________________________________
Право внеочередного, первоочередного или преимущественного приема: ______________
(имею/не имею)
Потребность ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе и(или)в
создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с
ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной
программой
реабилитации:
_______________________________________________(подтверждаю/не
подтверждаю).
При наличии потребности на обучение по адаптированной образовательной программе даю
согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)) ребенка на обучение по
адаптированной образовательной программе_________________________________________.
(Согласен,

подпись)

Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов
Российской Федерации или на иностранном языке) ______________________________(указать)
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на
изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского
языка как родного языка) ___________________________________________________ (указать)
С уставом организации, осуществляющей образовательную деятельность, с выпиской из
реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о
государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен(а).
__________
_________________________ /___________________________
Дата
(подпись родителя (законного представителя) с расшифровкой)

К заявлению прилагаю:

2

Копию документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
ребенка
Копию свидетельства о рождении ребенка

3

Копию документа, подтверждающего родство заявителя (при необходимости)

4

Копия свидетельства о рождении полнородных и неполнородных брата и (или)
сестры \, усыновленных (удочеренных) детей, детей, чьими опекунами
(попечителями) которых являются родители (законные представители) этого ребенка
или детей, родителями (законными представителями) которых являются опекуны
(попечители) этого ребенка (в случае использования права преимущественного
приема на обучение)
Копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при
необходимости)
Копия документа о регистрации ребенка по месту жительства или по месту
пребывания на закрепленной территории или справка о приеме документов для
оформления регистрации по месту жительства (в случае приема на обучение ребенка,
проживающего на закрепленной территории
Копии документов, подтверждающих право внеочередного, первоочередного приема
на обучение по основным общеобразовательным программам или
преимущественного приема на обучение
Копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии).
Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав
ребенка) и документ, подтверждающий право ребенка на пребывание в Российской
Федерации (в случае приема на обучение ребенка, являющегося иностранным
гражданином или лицом без гражданства)

1

5
6

7

8
9

Решение прошу направить (выдать) (отметить нужное):
____ в форме документа на бумажном носителе в Организации при личном обращении;
____в форме документа на бумажном носителе, направленного почтовым отправлением;
____в форме сканированной копии документа по адресу электронной почты (указать):

____в форме электронного документа подписанного усиленной электронной подписью,
направленного в личный кабинет заявителя в Едином портале, Интернет-портале
Нижегородской области.

__________
Дата

_________________________ /___________________________
(подпись родителя (законного представителя) с расшифровкой)